Os planos de saúde privados são importantes instituições para a saúde suplementar brasileira, ajudando a garantir o direito à saúde previsto na Constituição Federal. Porém, alguns planos não observam direitos básicos dos usuários, impondo cláusulas abusivas ou recusando-se a proceder reembolsos legítimos, como observado a seguir:
PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO COMINATÓRIA – DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ – SÚMULA 568 /STJ – 1- Ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos materiais, fundada na negativa de reembolso das despesas decorrentes de exames e internação emergencial realizada no Hospital Sírio Libanês. 2- O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, mantém-se a aplicação, no particular, da Súmula 568 /STJ. 3- Agravo interno não provido. (STJ – AGInt-EDcl-AG-REsp 1576990/SP – 3ª T. – Relª Minª Nancy Andrighi – DJe 19.02.2020)
Os tribunais brasileiros já estão chamando a atenção para algumas dessas cláusulas das operadoras privadas. A Súmula n° 302 elaborada pelo STJ em 2004, versa que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
A Lei nº 9.656 de 1998 não faz qualquer tipo de ressalva quanto ao assunto, garantindo aos beneficiários dos planos de saúde a internação sem limite de prazo:
Art. 8o Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS:
§ 3o As operadoras privadas de assistência à saúde poderão voluntariamente requerer autorização para encerramento de suas atividades, observando os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS:
b) garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento;
(…)
Art. 35-E, IV – é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.
É ilícita, portanto, qualquer cláusula contratual que venha a estabelecer prazos limitadores ou encerrar suas atividades referentes a internação hospitalar ou ao atendimento prescrito pelo médico.
APELACAO CIVEL – OBRIGACAO DE FAZER – PLANO DE SAUDE – PRELIMINAR AFASTADA – APLICACAO DA LEI 9656/98 AOS CONTRATOS ANTERIORES A ELA – CONTRATO DE ADESAO – INCIDENCIA DO CODIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – LIMITACAO TEMPORAL DE INTERNACAO EM UTI – CLAUSULA ABUSIVA – HONORARIOS ADVOCATICIOS – INTELIGENCIA DO ARTIGO 20, § 4º, CPC – MAJORACAO QUE SE IMPOE – 1- Cabendo a operadora de plano de saúde informar aos seus clientes sobre as mudanças ocorridas após a entrada em vigor da citada lei, e não tendo está comprovado, ter dado ciência a sua cliente acerca das novas perspectivas de cobertura de planos de saúde proporcionados pela legislação que rege esta modalidade de serviço, forçosa e a sujeição da primeira apelante a nova legislação regulamentadora, nos termos de seu art. 35. 2- Sumula 302 – Stj – E abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 3- Necessário se faz a majoração dos honorários advocatícios fixados, quando estes não remuneram de forma condizente o profissional, sob pena de afronta ao princípio da razoabilidade. Apelo 1 desprovido apelo 2 provido. (TJPR – AC 0465028-4 – (16272) – Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de – 10ª C.Cív. – Rel. Des. Arquelau Araujo Ribas – DJ 09.06.2009)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Insurgência contra decisão que deferiu em parte a tutela de urgência – Não cabe à operadora do plano de saúde restringir o atendimento prescrito pelo médico, a quem cabe escolher o procedimento indicado à saúde da Autora – Aplicação da Súmula nº 90 da Seção de Direito Privado – Indicação médica da necessidade de cuidados profissionais – Cláusula que limite o fornecimento de medicamentos e de serviços de enfermagem é abusiva, já que estes seriam necessários em se tratando de internação – Preservação da saúde do beneficiário que prevalece à discussão contratual – Necessidade de fornecimento pela operadora da dieta enteral prescrita ao Agravante – Recurso provido. (TJSP – AI 2166818-44.2019.8.26.0000 – São Paulo – 7ª CDPriv. – Rel. Luiz Antonio Costa – DJe 09.12.2019)
Outra cláusula comum presente em alguns contratos de operadoras privadas versa sobre a não cobertura de certas próteses ou demais instrumentos essenciais ao ato cirúrgico ou ao pós operatório, mesmo com indicação médica, recaindo sobre o usuário o elevado custo do item.
No que diz respeito a esta questão, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro elaborou a súmula n° 112, nos seguintes termos: “é nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como “stent” ou marcapasso”, verificando-se os diversos julgados no mesmo sentido:
RECURSO DE APELAÇÃO CIVIL AÇÃO DE NATUREZA COMINATÓRIA C/C ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA PORTADORA DE LESÃO NA COLUNA (CID M 47.2 E M 54.1) – ORGANISMO QUE NÃO CEDE AO TRATAMENTO CONSERVADOR – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM O USO DE ÓRTESES J. S – Fagundes cunha desembargador para descomprimir nervos e estabilizar a coluna vertebral. Abrangência de órtese (PA- RAFUSOS, HASTES, CAGER EM PEEK) indispensável ao ato cirúrgico e ao sucesso do tratamento prescrito. Avença analisada à luz do código de defesa do consumidor. Súmula stj 469.contrato antigo submetido à renovação automática. Trato sucessivo. Incidência da lei dos planos de saúde (9.656/98). Obrigatoriedade do fornecimento. Previsão expressa do art. 10, VII da lei dos planos de saúde que não exclui da cobertura do contrato de plano de saúde o fornecimento de materiais essenciais à realização de cirurgia. Cláusula VII, item 7.1, alínea “m” abusiva ( ART. 51, IV, CDC ). Prova da desnecessidade ou inadequação do uso do material que incumbia à demandada, ônus do qual não se desincumbiu. Recurso em confronto com a jurisprudência dominante do stj e desta câmara. Negativa da seguradora que ultrapassa o mero dissabor. Dano moral configurado. Recurso de apelação civil conhecido e, no mérito, parcialmente provido. (TJPR – AC 1001740-4 – Rel. Des. José Sebastiao Fagundes Cunha – DJe 30.07.2013 – p. 149)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE E PRÓTESE – MATERIAL NECESSÁRIO AO BOM ÊXITO DA CIRURGIA – CLÁUSULA ABUSIVA CONFIGURADA – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM – POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – 1- A negativa securitária de plano de saúde para a cobertura de órtese e prótese quando se revelar material necessário ao reestabelecimento da saúde do segurado enseja danos morais. 2- A fixação do valor do dano moral deve ser pautada nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e em atenção aos critérios estipulados pela doutrina e jurisprudência, sejam eles, ressarcitório, punitivo, repressivo e preventivo, a fim de evitar, ainda, o enriquecimento ilícito do ofendido. 3- Em atenção aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, indispensável a redução do quantum indenizatório fixado em primeiro grau. 4- Recurso parcialmente provido. (TJES – Ap 0036506-84.2012.8.08.0024 – Relª p/o Ac. Substª Marianne Judice de Mattos – DJe 16.05.2014)
Os planos não podem excluir da cobertura do contrato o fornecimento de materiais essenciais à realização da cirurgia. Portanto, as próteses e órteses necessárias na cirurgia não podem ser excluídas de cobertura pelos planos.
Uma outra cláusula bastante discutida versa sobre a vedação de rescisão unilateral do contrato. Presente na Lei nº 9.656/98 e regulamentada pela diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) na Resolução Normativa n° 195.
Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência;
III – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por parte da operadora não pode se dar sem motivo idôneo e prévia comunicação.
Em resumo, em frente a tais argumentos já consolidados na Justiça Nacional, apontando abusividade e até ilegalidade dessas cláusulas observadas até hoje em alguns contratos, as operadoras já deveriam se conscientizar e tomar as corretas providências para promover um serviço mais justo e transparente com seus usuários. Não podendo recair sobre os beneficiários do serviço as consequências de cláusulas abusivas.
